Contactformulier

Name: a&m impact
Price range: $

LET OP: Dit formulier is bedoeld voor algemene vragen. Wilt u uw afspraak verzetten of heeft u een inhoudelijke vraag over uw behandeling? Dan kunt u deze stellen bij uw Planning of uw Secretariaat. De contactgegevens vindt u op www.klimmendaal.nl/contact-en-locaties.

Ik heb een vraag of opmerking

voor afdeling Volwassenenvoor afdeling Kind & Jeugdover (vrijwilligers)werk en stage

Voornaam

Achternaam

Voornaam van uw kind Optioneel

Achternaam van uw kind Optioneel

Geboortedatum van uw kind Optioneel

Geboortedatum

Behandellocatie

E-mailadres

Telefoonnummer

Uw vraag of opmerking

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens
We gebruiken uw gegevens om uw vraag te beantwoorden en passend advies te kunnen geven. Of om (telefonisch) contact op te nemen naar aanleiding van uw vraag. Uw gegevens worden niet met derden gedeeld. Wij bewaren uw persoonsgegevens maximaal twee jaar. Dit is de termijn die in de Archiefwet is vastgesteld. Als er aanleiding is om uw gegevens langer te bewaren vragen we daarvoor eerst uw toestemming. Door te klikken op de verzendknop gaat u hiermee akkoord.

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina "Privacy".